サプリ注文フォーム

当ページでは当院で診療を受けたことがある患者様に限りサプリやホルモンの商品の購入をして頂けます。
ご希望の方は、下部のご注文フォームに必要事項をご入力の上、お申込みください。
ご注文内容を確認後、折り返しお支払い金額や決済方法などのご案内を差し上げます。

  1. 1.お支払い方法は、STORES
    (ストアーズ)による決済のみです。
  2. 2.受注発送準備には
    時間を要します。

    当日発送は致しかねますので、お急ぎの方は診察時間内にご来院ください。
    【診察時間】月火水金土 10:00〜18:30 / 日祝 10:00〜14:30
  3. 3.メールアドレスの誤入力が
    増えております。

    携帯電話会社のキャリアメール(docmo.ne.jp、softbank.jp等)の場合 、ウェブメールの迷惑メールを防ぐための設定を行っている、あるいは自動で迷惑メールフィルタがかかっている等の理由で、当院からのメールを正常に受信できない事がございます。

    携帯電話会社のキャリアメール以外のメールアドレスをご入力いただくか、あらかじめドメイン
    「@ayakoitoclinic.com」からのメール受信を許可してください。

下記ご注文フォームから必要な情報とサプリをご入力頂いてお申込みください。
この時点では決済手続きなどは発生いたしませんので、ご安心ください。

ご注文頂きましたら、自動返信メールとは別に3営業日以内にご注文内容のご確認と決済方法のご案内をお送りいたしますので、決済手続きを行ってください。
※お支払い方法は、STORES(ストアーズ)による決済のみとなりますので、あらかじめご了承ください。

決済手続きの完了が確認でき次第、商品の発送準備をおこないます。
発送準備が整いましたら、メールにてお知らせいたします。
※当日発送は致しかねます

ご注文フォーム

万が一ご注文のお申込みから3日以上経ってもご案内メールが届かない場合は、
誠に恐れ入りますが、03-6455-1337までお電話でご連絡くださいますようお願い申し上げます。

※「必須」項目にご入力ください。

※メールアドレスの誤入力が増えておりますのでご確認ください。

    必須お名前
    任意診察券番号
    必須メールアドレス
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    必須メールアドレス(確認用)
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    必須郵便番号
    必須都道府県
    必須ご住所
    任意ご注文内容
    • 上のリストにない商品の場合は、
      商品名をご入力ください。
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    オーダーの枠が足りない場合や伝達事項がある場合にはこちらにご記入ください